O que fazer diante da negativa de autorização do plano de saúde?

negativa de autorização do plano de saúde

Essa é a dica do Kolbe de hoje da advogada Ana Victória, especialista em direito do Consumidor

Quando contratamos um plano de saúde estamos buscando preservação da nossa saúde e bem-estar. É aquela contratação que esperamos não usar, não é verdade? Mas, e quando esperamos e não há autorização do plano de saúde para algum exame, consulta ou procedimento?
Se for necessário realizar um exame, passar por internação ou até mesmo procedimentos mais caros, é preciso ficar atento aos seus direitos. Isso porque, muitas vezes, a operadora do plano nega a autorização.

Contrato do plano de saúde

“Em todos os casos é preciso ficar atento ao que está disposto no contrato e o tipo de segmentação da contratação”, explica a advogada do Kolbe Advogados Associados especialista em Direito do Consumidor, Ana Victória.
O tipo de segmentação é a referência sobre as coberturas de cada plano e o que deve estar no rol de autorização do plano de saúde. São, por exemplo, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência e odontológico.

Negativa de autorização do plano de saúde

Se o procedimento que você busca está previsto no contrato você cumpriu todas as carências, a operadora deve autorizar a realização do procedimento, exame ou consulta.
“A negativa do plano não pode ser, por exemplo em razão do pedido não estar incluso no rol de procedimentos disciplinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”, explica a advogada.
Isso porque, segundo ela, o rol não é taxativo, ele tem exemplos de tratamento para proteger o consumidor. “Até porque a ANS não consegue acompanhar a velocidade dos avanços da medicina moderna”, completa Ana Victoria.

Off-label

A operadora do plano de saúde também não pode negar o tratamento indicado por este não corresponder com a indicação de uso ou diagnóstico. É o que chamamos de off-label.
O medicamento chamado off-label é aquele cuja indicação do profissional assistente diverge do que consta na bula. E o entendimento legal é que não cabe à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado por não ter o conhecimento técnico do médico.
“Se houver negativa do plano, é importante que um especialista analise todas as questões e ajuíze ação para garantir o direito do segurado”, conclui Ana Victória.
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